CEGIN, San Salvador de Jujuy (Argentine)

C’est l’histoire du Dr. Jorge Gronda, un gynécologue argentin qui a refusé d’assister passivement au délitement du système de santé de son pays et à l’exclusion de populations à faibles revenus de prestations de santé de qualité. Une révolte qui a accouché d’un système alternatif, le système SER (être en espagnol), et lui a valu d’être primé par la fondation Schwab en 2006.

Le système de santé en Argentine: l'histoire d'un naufrage
Avant d’exposer les rouages de ce système de santé alternatif, il est nécessaire de comprendre la situation actuelle de la santé en Argentine. Qui en bénéficie ? Qui la fournit ? A quel prix ? A quel niveau de qualité ?

Simon et Sebastien, tous deux gérants du système SER, nous plantent le décor.

Simon et Sebastian, les deux gérants de la fondation SER

Erratique. Ainsi pourrait-on qualifier l’histoire récente du système public de santé en Argentine. De la dictature militaire des années 1960-1970 à la crise économique du début des années 2000, la politique de santé « oscille tel un pendule entre interventionnisme et néo-libéralisme ». Une tendance lourde se dégage cependant : celle du désengagement progressif de l’Etat, qui sonne le glas d’une santé accessible à tous. La réduction de certains postes de dépenses budgétaires n’a pas aidé. On a pu assister en effet à des coupes sombres dans le budget national alloué à la santé et, indirectement, au développement d’une offre privée de médecins libéraux.

Les acteurs du système de santé argentin

· L’Etat : par la législation, il impose une couverture médicale obligatoire à tout travailleur, qui doit cotiser pour s’assurer une couverture maladie. Les cotisations de sécurité sociale représentent environ 11% du salaire d’un Argentin.
· Les caisses de santé (obras) : ce sont les caisses publiques de santé, organisées par grandes professions ou CSP (catégories socio-professionnelles). Elles perçoivent les cotisations salariales et opèrent les remboursements des actes de santé basiques. Dans le système public, le patient ne paye rien lors de la consultation, c’est sa caisse de santé qui règle le médecin une fois que ce dernier a préalablement envoyé la feuille de remboursement remplie lors de la consultation.
· Les médecins : dans les hôpitaux, ils disposent de peu de moyens pour prodiguer des soins de qualité ; dans le privé, ils gagnent mieux leur vie mais souffrent de situations d’abus de pouvoir par les obras (délai de remboursement long, allant de +30 jours à +120 jours après la consultation ; une certaine part des feuilles de remboursement sont rejetées sous prétexte qu’elles sont incorrectement remplies).
· Les mutuelles (prepagas) : semblables à des polices d’assurance, elles couvrent des actes plus sophistiqués. Ce sont des organismes privés dont le prix mensuel peut aller jusqu’à 300 pesos par mois dans un pays où le revenu moyen est de 800 pesos/mois.

Quelle santé pour les Argentins aujourd'hui?
Avec 40% de sa population non affiliée au système public de santé, l’Argentine « produit » encore des statistiques préoccupantes. Exemple : 60% des bébés morts avant l’âge d’un an auraient pu être sauvés si leurs mères avaient pu surveiller leur grossesse convenablement et bénéficier d’un accouchement dans de bonnes conditions.
Au vu des statistiques de la province de Jujuy, l’une des provinces les plus pauvres d’Argentine, il y a là alerte rouge pour les médecins et surtout pour les patients :

· L’exclusion règne : 60% des habitants de la province de Jujuy (qui compte 670.000 habitants) ne disposent d’aucune couverture sociale. La majorité des habitants de Jujuy ne peuvent donc que compter sur leurs propres moyens pour se soigner, payent la totalité des consultations, pour peu qu’ils parviennent à être pris en charge par des hôpitaux surchargés.
· Les médecins sont malmenés : les médecins doivent encaisser un BFR (l’équivalent en argent du temps d’attente avant d’être remboursé par les caisses maladies) toujours plus important, ainsi que les détournement de fonds des caisses de santé corrompues. Une situation difficile pour les médecins, économiquement et psychologiquement parlant : « les médecins sont obligés de refuser de soigner des patients trop pauvres pour payer, et manquent d’appareils, de médicaments, pour prodiguer des soins dignes de ce nom. En refusant de soigner les plus pauvres et en désinvestissant dans les hôpitaux, on place les médecins dans une situation où ils violent, contre leur gré, le serment d’Hippocrate, c’est terrible ! », s’indignent nos interlocuteurs.

La réponse du Dr. Gronda: une santé de qualité accessible
Que faire quand on est médecin et que l’on est à la fois victime et bourreau d’un système de santé en deliquescence ?
En 1989, le Dr. Gronda apporte une première solution en créant le CEGIN, un centre gynécologique privé dont le but est de contrer le développement du cancer du col de l’utérus dont souffrent les communautés montagnardes de Jujuy. En 2002, enrichie par cette première expérience après une formation au management, le Dr Gronda entreprend la mise sur pied d’un système plus vaste. Et bien plus ambitieux.

Un modèle original
L'objectif du système SER est simple…à formuler: rendre la santé accessible.

schéma de fonctionnement simplifié du système SER

Ce système repose sur l’effet volume pour réduire fortement le prix des consultations et des actes médicaux tout en assurant un revenu honorable aux médecins.

Pour devenir sociétaire, il suffit de s’abonner en payant une carte à l’année ou au mois. A l’année, la carte ne coûte que 10 pesos soit environ 3 $. La détention de la carte donne accès à un réseau de médecins affiliés offrant des soins de qualité et à un prix réduit. Fonctionnant initialement avec la CEGIN, le système SER a élargi la palette des soins couvertes pour englober aujourd’hui généralistes, ophtalmologues, dentistes, radiologues etc… .
Les prestations sont fournies par des organismes privés affiliés au réseau de SER, qui acceptent de réduire leur prix en échange du volume de patients apportés par SER. Ainsi, pour un sociétaire SER, la consultation d’un généraliste est facturée 10 pesos au lieu de 50 pesos en temps normal. Cf annexe 1.

Les organismes affiliés sont chapeautés par la fondation SER (organisme à but non lucratif), dont le travail est de rechercher de nouveaux prestataires affiliés, gérer la base des sociétaires et travailler avec des ONG pour des opérations d’éducation et de sensibilisation.

Un système win-win
Sans conteste, le système marche fort : aujourd’hui, 25.000 habitants de la province de Jujuy détiennent la carte SER, soit 10% de la population. Contre 400 sociétaires au début, et 4500 en juillet 2005…

Dans le cadre de ce système, les patients bénéficient d’un bien meilleur traitement que des les hôpitaux publics : il sont libres de choisir le médecin, les dates de rendez-vous sont rapides, les soins personnalisés. Certes, la majorité des soins demandés (80%) sont des soins de type 1, soit des consultations basiques. Pour les prestations plus coûteuses dites de niveau 2 (19,5% des prestations : accouchement, appendicite…), les plus démunis ont accès à un système de micro-crédit géré par la fondation. Enfin, la réputation du réseau est tellement bonne que 50% des consultations sont pour des patients non sociétaires, qui acceptent de payer le prix fort.

Les médecins affiliés à SER sont payés directement par le patient après la consultation et n’ont plus à lutter avec les caisses maladies pour se faire rembourser les consultations. Ils travaillent dans de bonnes conditions (investissement en matériel. …) et disposent d’un programme de formation tellement réputé que les jeunes médecins font des pieds et des mains pour rentrer dans le réseau ! « Le salaire moyen d’un médecin SER se situe autour de 4000 pesos par mois, ce qui est bien supérieur au revenu moyen des médecins du public », nous explique Simon.

Quant aux organismes de santé affiliés, ils voient leur chiffre d’affaires augmenter et peuvent investir dans la modernistation de leurs appareils.

L’Etat est gagnant lui aussi : le système SER soulage les files d’attente dans les hôpitaux et participe activement à l’amélioration du niveau de vie dans la province de Jujuy.

La cerise sur le gâteau : la fondation SER est financièrement autonome, grâce à une fraction prélevée sur le paiement des cartes de sociétaires.

Espoir...et doutes
Dynamisés par les résultats du système SER à l’échelle de la province de Jujuy, les gérants voient grand. Prochain objectif : le pays, pour attaquer, à terme, « l’Amérique du Sud ». En effet, les contextes sud-américains sont souvent similaires. Néanmoins, la duplication du modèle exigera réflexion, analyse des « marchés » et surtout financement !
Bonne nouvelle : SER a été approché par la banque InterAméricaine de Développement (BID) et un fonds d’ISR (Investissement Socialement Responsable : pour une définition plus détaillée, allez sur notre site ICI) en vue d’un éventuel financement de la croissance géographique du système. « Cette croissance se fera peut-être en franchises, nous travaillons là-dessus en ce moment », nous confie Sébastian. En attendant, la fondation avance déjà sur certains points, comme le projet d’informatisation du dossier médical des patients, une innovation en Argentine. Preuve supplémentaire de la solidité financière de SER : il ne sera pas nécessaire de faire appel à des capitaux extérieurs pour informatiser les dossiers médicaux. « Ca, nous pouvons le financer tous seuls », se réjouit Simon. Conscients de leurs forces et de leur succès, les tenants du réseau SER, Dr Gronda en tête sont pourtant aussi alertés par un certain nombre de faiblesses inhérentes au système.

Un système qui se nourrit d'une lacune
« Le jour où le système public se relèvera, nous n’aurons plus de raison d’exister. On espère que ce jour arrivera ! ». C’est ce qu’affirment en chœur et avec force conviction les deux gérants de SER. Or si les organismes affiliés à SER gagnent de l’argent, c’est bien parce que le service public faillit à délivrer une santé de qualité à tous. Cette lacune est véritablement l’un des facteurs-clé du succès du système ! Quel est l’intérêt pour un médecin affilié SER de sortir d’un système qui lui assure des revenus enviables ? De fait, un des risques de ce système alternatif est qu’il n’incite pas les médecins à œuvrer pour une refondation du système public et encourage indirectement la privatisation de la santé. Bien que l’attitude pragmatique revienne à considérer prioritairement l’accessibilité de la santé et non son fournisseur, il n’en demeure pas moins que sans garde-fous, une privatisation de la santé pourrait avoir des conséquences préoccupantes.

Une santé accessible: oui, mais jusqu'à quel point?
Nous l’avons vu, le modèle SER tire son succès du volume de patients sociétaires, grâce auquel les prix peuvent être réduits. Quid des zones à faible densité de population ? Et des populations à très faibles revenus, pour qui des prix réduits demeurent inabordables ? Dans ces deux cas de figure, l’accessibilité chérie n’est plus au rendez-vous.
Autre limite du système tel qu’il existe actuellement : les actes lourds tels que les dialyses, les greffes, les chimiothérapies…(1,5% des cas rencontrés) ne sont pas encore traités, car même après « rabais », les prix resteraient très chers. Ces actes pourraient être couverts par un fonds d’assurance alimenté par un pourcentage des frais d’adhésion des sociétaires. Le fonds n’est à ce jour pas encore créé.
Par ailleurs, le système pourra-t-il impliquer des laboratoires pharmaceutiques pour réduire les prix des médicaments ? Le système SER comporte aujourd’hui un petit laboratoire pharmaceutique affiliée, qui produit les médicaments de base à prix réduit selon le même schéma que les consultations à prix réduit. Mais cette pharmacie peut-elle fournir tous les types de médicaments ? Et surtout, que fait-on quand le patient ne peut pas payer le prix au rabais ? .
Enfin, ce que le système ne prévoit pas, c’est le contrôle qualité. Nos interlocuteurs en ont bien conscience : « On ne peut pas garantir que toutes les cliniques affiliées sont réglos avec leur personnel, ni que absolument toutes les consultations se font selon les mêmes standards de qualité ». Probablement que l’on attend de stabiliser le système avant de lancer un contrôle qualité digne de ce nom. Bien que le nombre croissant de nouveaux adhérents et la fidélité des sociétaires laissent penser que les consultations avec les médecins affiliés à SER se passent plutôt dans de bonnes conditions.

Le système SER est au final une preuve supplémentaire que des initiatives privées peuvent pallier un déficit public avec brio. Mais s’il soulage le réseau public de santé, il ne résout pas entièrement la question de l’accès de la santé aux plus pauvres. Le Dr Gronda, conscient des limites du système, travaille avc ardeur à l’amélioration continue de SER, pour une santé accessible à tous.

Sources :

- Entretien avec Simon Gronda (le fils du fondateur) et Sebastian Léon Ruiz, gérants du système SER le 6 novembre à San Salvador de Jujuy, Argentine.
- « Récupérer la santé », Raul Llobeta, édition Lumen : l’histoire du système SER relatée par un collaborateur du docteur Gronda.
- INDEC (agence du recensement argentine) .
- site de l’Ambassade de France en Argentine

Annexe 1 : Prix de certaines consultations proposées par le réseau SER, comparé au prix du marché